文山州州级城镇职工基本医疗保险实施细则
时间:2015-11-27 10:56 来源： 发布人：admin 浏览：
第一章 总则
第一条 根据《文山壮族苗族自治州城镇职工基本医疗保险实施办法》，制定本实施细则。
第二条 统筹单位及职工按《文山壮族苗族自治州城镇职工基本医疗保险实施办法》第二条执行。其中，企业退休人员必须符合《云南省企业职工退休审批管理规定》(云劳动社〔1999〕131号)，行政机关、事业单位退休人员必须符合《国务院关于颁发国务院关于安置老弱病残干部的暂行办法和国务院关于工人退休、退职暂行办法的通知》的规定(国发〔1978〕104号)，并以审批机关颁发的退休证为准。
第三条 统筹范围内的用人单位及其职工都要参加基本医疗保险。基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，基本医疗保险实行统筹基金与个人帐户相结合，分帐管理，不得互相挤占。个人帐户用于支付门诊医疗费和职工住院自付部分医疗费。统筹基金用于支付起付标准以上，最高支付限额以下的住院医疗费。
第四条 参保单位必须设立职工基本医疗保险管理领导小组，下设办公室(设在计财科或劳资科)配备专(兼)职工作人员，其主要职责是：
1、宣传、执行国家、省和州级有关基本医疗保险方面的政策、规定;
2、换发参保职工基本医疗个人帐户IC卡，如实填报本单位基本医疗保险有关报表;
3、如实申报本单位参保人数和工资总额增减变动情况;
4、向本单位参保人员反馈缴费情况;
5、办理本单位参保人员在非州级定点医院住院医疗费报销等有关事宜。
第二章 基本医疗保险基金筹集
第五条 参保单位基本医疗保险缴费率：
单位缴费率(含与用人单位未脱离劳动关系的内部退养、提前退休〈指按州委文发〔1998〕14号文件规定办理提前退休人员。下同〉、带薪离岗、待岗分流、领取下岗证自谋职业等职工)为上年度职工月平均工资总额的6%;其中退休人员(含建国前参加工作的工人)，为上年度月平均退休金总额的8%。
第六条 职工个人基本医疗保险缴费率：
1、在职职工(含提前退休人员，下同)个人缴费率为上年度月平均工资收入的2%;
2、退休人员(不含提前退休人员)人个不缴纳基本医疗保险费。
随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。
第七条 职工本人上年度月平均工资收入在统筹地区上年度职工月平均工资300%以内，按实际收入数缴纳;收入超过职工月平均工资300%的，以300%为基数缴纳;低于60%的，以60%为基数缴纳。下岗后到州再就业服务中心托管的职工，单位和个人缴费由企业再就业服务工作站按照上年度统筹地区职工月平均工资的60%为基数缴纳，费用由企业承担。
第八条 职工工资总额构成，按《文山壮族苗族自治州城镇职工基本医疗保险实施办法》第十条执行。其中独生子女费、回民补贴、妇女卫生费、退休人员交通费不纳入计算。
第九条 基本医疗保险费列支渠道：
1、财政全额拨款的国家机关、事业单位，按现行资金供给渠道拨款，在预算内资金列支;
2、财政部分供给和自收自支的事业单位，按原资金渠道列支;
3、企业按原医疗费开支渠道列支。
第十条 用人单位必须在每月20日前缴清基本医疗保险费，职工个人缴纳的基本医疗保险费由用人单位按月从其工资中同时代扣代缴。
基本医疗保险费必须足额缴纳，不得减免，不得缓缴。逾期不缴或欠缴者(含利息)，从欠缴当月21日起按日加收2%的滞纳金。经催交后仍未缴纳者，暂停欠缴单位参保人员享受基本医疗保险待遇，直到交清欠缴的医疗保险费、利息和滞纳金为止。
缴费办法：州医保中心委托建设银行托收，用人单位每月在规定的日期内，必须把基本医疗保险费划转到州医保中心帐户上，也可用转帐支票或现金向州医保中心缴纳。
第十一条 用人单位必须在当年的十二月二十日以前，如实向州医保中心上报本年度参保人员工资总额(以花名册的形式)，经核实后调整次年基本医疗保险缴费基数。当年职工人数、工资总额发生变化时，必须在变动的十五日内，到州医保中心办理变更手续。
第十二条 用人单位自取得营业执照，批准成立或变更之日起30日内，必须向州医保中心办理基本医疗保险有关手续。
第十三条 用人单位因破产、撤销、解散或者其他原因终止清算财产时，应依法清偿其欠缴的基本医疗保险费及利息。并适当考虑物价、社会发展等因素，足额计算缴纳退休人员至70周岁的基本医疗保险费。
用人单位合并、分立、转让时，由合并、分立、受让的单位承担欠缴的基本医疗保险费及利息。
第三章 个人帐户
第十四条 医保中心为参加基本医疗保险的人员建立个人帐户。个人帐户记入下列内容：
1、姓名、性别、出生年月、单位、住址、工作状态、身份证号码、退休证号码、退休时间、简要病史;
2、个人缴费工资基数;
3、个人缴费时间;
4、个人缴纳的基本医疗保险费;
5、从用人单位缴纳的基本医疗保险费中按照年龄、工资等一定比例记入的金额;
6、个人帐户使用情况;
7、个人帐户结余资金和利息;
8、个人的其他有关资料。
第十五条 单位缴纳的基本医疗保险费记入个人帐户比例为：
1、在职职工年龄在40周岁以上(含40周岁)记入30%，年龄在39周岁以下(含39周岁)记入25%;
2、退休人员记入45%;
3、记入个人帐户的基数，在职职工为本人月工资收入总额，退休人员为本人退休金总额;
4、在职职工年龄以满周岁计算，年内不作变动。
第十六条 职工个人缴纳的基本医疗保险费全部记入个人帐户。
第十七条基本医疗保险个人帐户实行IC卡管理，参保人员在定点医院或定点药店看门诊和购药时，其费用在个人帐户余额中支付。
第十八条 个人帐户的资金和利息以银行结息为准，归个人所有。用于支付门诊医疗费和住院自负部分医疗费，不得提取现金或以其他形式发给本人挪作他用。
1、参保人员工作跨统筹单位变动时，个人帐户随之转移，当地无相应机构的，一次性发给本人。
2、参保人员出境定居，个人帐户余额一次性发给本人。
3、参保人员死亡，个人帐户余额按《继承法》规定由继承人继承。若无继承人，转入统筹基金。#p#副标题#e#
第四章 基金支付范围及标准
第十九条 用人单位缴纳的基本医疗保险基金按第十五条之规定划入个人帐户后，其余资金全部用于建立统筹基金。
第二十条 统筹基金支付范围：
1、起付标准以上、最高支付限额以下属于基本医疗保险报销范围的住院医疗费;
2、门诊紧急抢救和经批准按第二十八条规定范围内的特殊疾病的门诊医疗费;
3、经批准转诊转院发生的医疗费。
第二十一条 统筹基金起付标准，以统筹地区上年度社会平均工资总额为基数计算。负担比例为：
1、在职人员年内第一次住院起付金比例为8%，第二次住院比例为5%，第三次及以后住院比例为3%;
2、退休人员年内第一次住院起付金比例为6%，第二次住院比例为4%，第三次及以后住院比例为2%。
第二十二条 统筹基金最高支付限额为统筹地区上年度社会平均工资总额的4倍。最高支付限额按年度支付的医疗保险费累加计算。跨年住院的，以当年12月31日分开结算。
第二十三条 参保人员每次住院医疗费超过第二十一条规定的起付数额以上的住院医疗费，即起付标准以上至最高支付限额以下的住院医疗费，统筹基金和本人负担的比例为：
1、在职人员，统筹基金支付80%，个人负担20%;
2、退休人员，统筹基金支付85%，个人负担15%。
第二十四条 参保人员一年内住院和特殊疾病治疗费用超过统筹基金最高支付限以上的医疗费用，由大病补充医疗保险或其他途径解决，基本医疗保险统筹基金不再支付其费用。
第二十五条 参保人员每次住院，必须负担床位费用(家庭病床费自负)的比例：
1、在职人员为30%;
2、退休人员为20%。
第二十六条 参保人员住院作下列特殊检查、治疗：
1、彩色多普勒切面超声心动图(心脏彩超);
2、活动平板心电图;
3、动态心电图;
4、CT、BCT;
5、MRI(核磁共振);
6、彩色多普勒;
7、PCR聚合酶链反应(只限于乙肝、丙肝检查);
8、震波碎石治疗;
9、高压氧船舱治疗;
10、体外射频治疗(只限于重度前列腺肥大);
11、微波透热照射;
12、X刀、伽玛刀;
13、医疗直线加速器;
14、单价在100元及其以上的其它检查、治疗项目。
在职人员负担所发生费用的20%，退休人员为10%。
第二十七条 参保人员经批准每次转诊转院(转到省及以上医院)发生的医疗费，按第二十三条规定负担后，在职人员增加负担比例三个百分点，退休人员增加负担比例二个百分点。
第二十八条 参保人员患特殊疾病，即恶性肿瘤、颅内占位性病变、狂躁型精神病、肾功能衰竭、重症传染病、再生障碍性贫血、严重心脑血管病、血液病、系统性红斑狼疮、晚期糖尿病、矽肺病，经医院确诊后出具病情证明并附相关的检查检验报告单(复印件也可)，所发生的医疗费，按第二十三条、第二十七条的规定计算后，在职人员降低负担比例十二个百分点、退休人员降低负担比例十五个百分点报销。
第二十九条 参保人员因病情需要安装国产人工器官所需的单项费用(进口和中外合资产品比照国产产品最高价为限)，在职人员自负50%，退休人员自负40%，其余费用由州医保中心在最高支付限额以内报销。
人工器官指：心脏起搏器、心脏瓣膜、心脏支架、人工晶体、人工喉、人工关节等。
第三十条 参保人员因病情需要进行人体器官或组织移植的，其购买器官或组织的费用由本人或单位支付，州医保中心不再负担。
第三十一条 机关事业单位参保人员带薪离岗，其医疗费的报销按在职人员的支付比例计算后，再按带薪比例报销。
第五章 医疗费的结算方式
第三十二条 参保人员就医购药，必须持州医保中心认可的有效医疗保险IC卡，到当地劳动和社会保障行政部门批准挂牌的定点医疗或定点零售药店就诊、购药。否则不予报销。
第三十三条 门诊医疗费的结算方式：
1、参保人员在州本级定点医疗、定点零售药店看门诊、购药发生的费用，凭IC卡，在定点医院或定点零售药店采取计算机联网记帐的方式，由定点医疗或定点零售药店按月与州医保中心结算;IC卡内个人帐户余额不足支付的，由本人自付。
2、参保职工在外地定点医院、定点零售药店看门诊、购药发生的费用，由用人单位凭相关有效凭证，按月到州医保中心审核，在其个人帐户中核销。个人帐户不足支付的，由个人自付。
第三十四条 住院医疗费的结算方式：
1、参保人员在州本级定点医院住院发生的医疗费，由定点医院凭相关有效凭证与州医保中心结算后，属个人自付的费用，由参保人员与定点医院结算。在最高支付限额内，由统筹基金支付。
2、参保人员在外地定点医院住院发生的医疗费，由参保人员或用人单位垫支，医疗终结后，用人单位凭相关有效凭证到州医保中心审核报销。
凡到州医保中心报销的医疗费，必须有定点医院、定点零售药店出具的医疗费收据(国家规定统一使用的正规发票报销联)、治疗项目清单、用药清单及检查清单等(患者或其家属签名确认)，所出具的凭证必须真实、完整，否则不予报销。
参保人员住院终结时，有权向院方查询自己住院期间的治疗项目清单、用药清单，检查检验清单及收费标准等情况。院方应给予配合，不得拒绝。#p#副标题#e#
第六章 基本医疗保险管理
第三十五条 参保人员出院带药量标准，一般不超过七日量，否则，所增加药量的费用统筹基金不予报销。因病情需要，确需增加带药量的，须经定点医院医务处和主管业务院长签字同意，州医保中心批准，可以在统筹基金中报销。
参保人员因门诊紧急抢救过程治疗或住院不间断的，可作一次性住院医疗费处理。
第三十六条 参保人员可以持定点医院的处方到定点药店购药。
第三十七条 参保人员出国或赴港、澳、台探亲、旅游、进修、学习等期间发生的医疗费，不论费额多少均不属基本医疗保险报销范围，不得在基本医疗保险基金中报销。
第三十八条 参保人员转诊、转院原则上只能转上不转下。转诊、转院只能转住昆明医学院第一附属医院、第三附属医院(即云南省肿瘤医院)和云南省第一人民医院(即昆华医院)。办理转诊、转院的程序为：由州人民医院的主管医生提出转诊、转院意见，经科主任签署同意，医务科或业务院长批准并加盖专用章，所在单位领导签署意见并加盖公章，到州医保中心审批。需转省外医治的，必须由省级指定医院出具转诊、转院证明，经本单位领导签字盖章，到州医保中心审批。因病情危重来不及办理转诊、转院手续时，必须在事后七日内补办。办理的转诊、转院证明有效期为两个月。
第三十九条 参保人员因中风瘫痪、骨折牵引、癌症晚期行动不便，可在定点医院办理家庭病床。但必须经主管医生提出意见，医务科或业务院长同意，州医保中心审批，其医疗费按第二十一条、第二十三条、第二十五条、第二十六条、第二十七条、第二十八条之规定报销。办理家庭病床期间，在其他定点医院发生的医疗费不予报销。家庭病床的疗程为二个月，超过此期限的必须按本条规定重新办理再次家庭病床手续，否则，超期限的医疗费用由本人或定点医院负担。
第四十条 副地州级(包括受聘正高级以上专业技术职称)待遇以上人员，可享受定点医院高等级(带电视、卫生间)病床待遇;副县局级(包括受聘副高级技术职称)待遇以上人员，可享受老干部病床待遇。其他人员超过普通标准床位费用，全部由本人承担。
第四十一条 参保人员到异地疗养发生的医疗费不属基本医疗保险支付范围，由职工本人或用人单位自行解决。
第四十二条 参保人员的用药报销范围，按国家、省制定的《基本医疗保险用药目录》和州级确定纳入《基本医疗保险用药目录》的范围执行;诊疗项目和服务设施标准按国家基本医疗保险诊疗项目范围和服务设施标准及省《实施意见》执行。
第四十三条 参保人员住院治疗，定点医疗应严格控制进口药品、贵重药品的使用，对疗效相似的药物一律用低价的。国内生产且疗效与进口药相同的，一律用国产药品，因病情需要，必须使用进口药品、贵重药品的，由定点医院科主任签署意见，报医院业务院长审批，并附用药清单备查(一般情况下应先审批后用药，急救可先用药后审批)，否则不予报销。
参保职工住院期间，定点医院原则上只能使用本院现有药品，本院缺乏又急用某种药品时，由医疗单位之间自行调剂或购买。如开处方给病人向外单位或市场采购，费用由个人自付，统筹基金不予报销。
第四十四条 下列项目，基本医疗保险费不予报销：
1、采用生活用品作包装的药品，批准文号为“健、宣、试、饮、临、妆、消、卫用、卫食、卫教”字号药品，各种药酒，各种含药用功能的生活保健品，有国家同类产品的进口药品，各种未列入基本医疗保险药品目录的参茸、动物脏器等药用制品。
2、挂号费、出诊费、会诊费、伙食费、特别营养费、住院陪护费(含陪客所用的床位费)、证明书费、理发费、担架费、损坏公物赔偿费、医院单据费(记帐单费、门诊病历费等)、押瓶费、中药煎药费(包括药引子费)、中药加工费、电炉费、电话费、电视费、电冰箱费、非手术和特殊检查时的取暖费、空调费。
3、转诊、转院的车费、急救车费、会诊交通费、点名或预约手术(包括检查、治疗)费的浮动价。
4、医疗咨询费、医疗保险费(指医疗期间加收的商业性保险费)、优质优价费(指医院开设的特诊及优质优价病房，如：温馨病房)。优先优价费、特约上门服务费、代请专家诊治费、气功诊疗费、食疗费、不育症和性功能检查及治疗费。
5、各种例行的体格检查、各类保健费、预防服药和接种费、中风预测费、健康预测费、围产期保健费、司法医疗鉴定费、劳动医疗鉴定费、各种病情证明费。
6、各种美容整形手术及生理缺陷的治疗，如：斜眼矫治、单眼皮改双眼皮、雀斑、粉刺、口吃、多指、先天性脊柱弯曲的整治、兔唇、对眼、近视眼矫正术、鞍鼻整形、平疣、面膜、洁齿、染发、白发治疗、“O”“X”形腿矫治、健美等所需的检查手术、治疗、药品费。
7、各种矫形、治疗器具，如：假眼、配眼镜、假牙、假肢、助听器、矫形鞋、钢头颈、背甲、胃托、保胸器、腰围、肾托、疝气带、阴囊托、护膝带、鞋垫、注射器、拐杖、体温表、药枕、药垫、热敷袋、轮椅等费用。
8、各种自用的按摩、理疗器具及自用的磁疗用品费。如：磁疗胸罩、磁疗裤、磁疗褥、磁疗背心、磁疗鞋、磁疗项链、降压仪及降压表等。
9、符合出院条件不遵医嘱拒不出院者，自定点医院通知出院(以出院通知单为准)的第二天起的一切费用;挂名住院或不符合条件住院的医疗费。
10、由于打架斗殴、酗酒、自杀、自残、交通肇事。医疗事故等造成伤、病所发生的一切费用。
11、各类会议所提供医疗服务的医药费。
12、用人单位购置的医疗器械、设备费及用于环境卫生、防暑降温、预防保健的药品费。
13、各种性病、艾滋病、吸毒、戒毒治疗所发生的医疗费。
14、在非定点医院及非定点药店就诊、购药的一切费用。
15、无特殊原因跨年度在次年一个月内未报销的医疗费。
16、未经卫生、财政和物价主管部门批准，未经州医保中心确认的定点医院自定新开展的检查、治疗项目和自制药品，以及擅自提高收费标准所发生的一切费用。国家定价药品按零售价超收的费用。
17、属其他保险和其他赔付责任范围内应支付的医疗费。
18、违反本实施细则所发生的其他医疗费。
第七章 定点医院和定点药店管理
第四十五条 各定点医院、定点药店要严格执行国家及省制定的《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》、《细则》、《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》、《细则》。
第四十六条 定点医院和定点药店，实行资格认证和年检制度。州级统筹范围内的医疗机构和药店(集体、私营、个体除外)，均可向州人事劳动局申请基本医疗保险定点医院或定点药店资格，被确定为基本医疗保险定点医疗和定点药店，由州人事劳动局向社会公布并挂牌营业。
凡未获得定点医院和定点药店资格的，不得开展基本医疗保险的医疗和药品经营业务。
第四十七条 定点医疗机构和定点药店要按照国家的要求，加快医药、卫生体制改革，加强内部管理，优化医疗卫生资源配置，努力降低医疗服务成本，提高服务质量，严格执行本实施细则的规定，坚持“因病施治、合理检查、合理用药”的原则，有义务协助州医保中心控制不合理的医疗费用，减少卫生资源浪费，为全体参保人员提供方便、快捷、优质的基本医疗服务。
第四十八条 定点医院和定点药店必须按照本实施细则的有关规定，严格将医疗保险基本药品药房和自费药品药房(柜)分开，并实行医药开分核算管理。
第四十九条定点医院和定点药店必须严格执行国家和省规定的药品价格和医疗服务收费标准，严格物价政策。实行亮证、凭证收费，将收费标准悬挂于明显处，接受参保人员的监督。对违反省卫生、财政、物价主管部门制定的物价政策乱收费的，按有关规定严肃查处。
第五十条 定点医院必须按第三十四条的规定，为参保人员住院终结时提供报销医疗费的有关资料。
第五十一条 州医保中心根据国家和省的有关管理办法，与获得定点医院和定点药店资格的单位签定服务协议，州人事劳动局制定质量考核办法。
年终州人事劳动局组织有关部门，按照协议要求和质量考核办法，对定点医院和定点药店进行检查考核。得分90分以上(含90分)为优秀;80分(含80分)至89分为合格;79分以下的定为不合格，并责令半年内达到合格要求，否则州人事劳动局将取消其定点医院或定点药店的资格，不得再开展基本医疗保险服务业务。
第八章 附则
第五十二条 参保人员发生的工伤、生育医疗费，不在基本医疗保险范围，资金来源按原渠道支付。
第五十三条 出国、出境定居人员，劳教、缓刑人员暂不纳入基本医疗保险。
第五十四条 离休人员、二等乙级以上革命伤残军人、在校大学生不参加基本医疗保险，医疗待遇按原规定执行，资金由原供给渠道解决。财政负担医疗费的上述人员，由州医保中心单列帐目支付。
第五十五条 在州再就业服务中心托管的下岗职工，托管期间的基本医疗保险有关事宜，由企业再就业服务分中心(站)向州医保中心办理。
第五十六条 所有参加基本医疗保险的单位和人员，应参加大病补充医疗保险，解决超最高支付限额以上医疗费，以分散医疗风险，促进社会的安定和发展，使参保人员得到更好的医疗保障。大病补充医疗保险办法根据国家和省的规定另行制定。
第五十七条 对暴发性、流行性传染病及自然灾害等因素造成大范围病人救治的费用，由州人民政府综合协调解决。
第五十八条 参保人员于2000年12月31日前发生的医疗费用，由原资金供给渠道或用人单位承担，州医保中心不负责报销和支付费用。
第五十九条 任何单位和个人(新成立的除外)无论何时参加基本医疗保险，均从2001年1月1日起开始缴纳基本医疗保险费，发生的医疗费从参保之日起报销。
第六十条 州医保中心有权根据《社会保险费征缴暂行条例》及有关规定、办法和本实施细则规定，查核参保单位的工资帐目，单位及个人缴费基数，进行与职工基本医疗保险业务有关事项的检查、调查。
第六十一条 本实施细则由州医保中心负责解释。
第六十二条 本实施细则从2001年1月1日起实施。
